Hazırlanan raporda, yangının 5'inci katta başladığı, tozlu ortamın alevlenmesiyle ilk patlamanın meydana geldiği belirtildi. Patlamanın alevleri elevatöre taşıdığı, elevatörlerin baca görevi görerek yangını silolara taşıdığı aktarıldı. Konveyörlerdeki tozların da yanmasıyla basınç nedeniyle ikinci patlamanın ortaya çıktığı belirtildi.

2021 YILINDA EKSİKLİKLER BELİRLENMİŞ ANCAK GİDERİLMEMİŞ

Ağustos 2021'de 'Çalışanların Patlayıcı Ortamların Tehlikelerinden Korunması Hakkında Yönetmelik' çerçevesinde yaptırılan Patlamadan Korunma Dokümanı'nda (ATEX) toz patlaması ve yangın olmaması için gerekli ve eksikliklerin belirlendiği ancak bu eksikliklerin giderilmediğine raporda yer verildi. Raporda, tesisin içinde ve çevresinde toz nedenli patlama olmaması için uygunsuzlukların tespit edildiği, tesisteki elektrik ekipmanlarının ATEX'e uygun olmadığı, patlama kapaklarının belirtildiği şekilde düzenlenmediğini ifade edildi.
Aynı zamanda raporda, Patlamadan Korunma Dokümanı'nda tesiste toz kaçakları olduğu, konveyörlerin çalışmadığı durumlarda bile hatlarda toz birikintilerinin olduğu, tozun düzenli temizlenmemesi, elektrik motoru gibi ekipmanların ATEX gerekliliğine uygun exproof ekipman (tehlikeli ortamlarda elektrikli ekipmanlar) ile sorunların giderilmediği, tesiste bulunan elektrik topraklanmasında uygunsuzluk olduğu belirtildi. Hava emiş kanallarında sızma olduğu, tesisin içine kanalların sürekli toz verdiği, hazırlanan Patlamadan Koruma Dokümanı'ndaki sorunların, yetkililer tarafından dikkate alınmadığı da raporda yer aldı.

Raporda mağdurların ifadelerine de değinildi. İfadelerde, yükleme ve boşaltma sırasında şoförlerin sigara izmaritlerini zemine attığı, uygunsuz ortamda sigara içildiği ve buna bağlı olarak çok kez yangın çıktığı bilgisi yer aldı.

MÜDÜR, MÜDÜR YARDIMCISI VE ŞEF VEKİLİ "ASLİ KUSURLU" BULUNDU

Patlamadan Korunma Dokümanı'nda belirtilen eksiklikleri gidermemesi, periyodik bakımları zamanında yaptırmaması, düzenli toz temizleme çalışmalarını yürütmemesi gibi nedenlerle Eski TMO Kocaeli Başmüdürü K.D. asli kusurlu bulundu. K.D., patlamadan sonra Kocaeli'deki görevinden alınarak, Ankara'da başuzman görevine getirilmişti.
Düzenli toz temizleme çalışmalarını yürütmemesi, önlemler almaması, elektrik tesisatı periyodik kontrollerini yaptırmaması gibi nedenlerle Müdür Yardımcısı K.Ç., ve Şef Vekili B.B.'de asli kusurlu bulundu. Patlamadan sora K.Ö.'nün de görev yeri değişmişti.
Taşeron firmanın alan yetkilisi İ.Ç.'de, gerekli risk analizini yaptırmaması, taşeron firmanın sahibi ile hububat boşaltımı sırasında personele katlarda tamirat yaptırması, olayın olduğu gün geminin boşaltım yaptığı sırada katlarda kaynak işlemi yaptırması gibi sebeplerle asli kusurlu bulundu. Mühendis A.S. ise toz emme sisteminin etkin çalışma kontrolünü yaptırmaması, alanda sigara içilmesine göz yumulması gibi nedenlerle tali kusurlu bulundu.